Controles

Het jaarlijks opgestelde algemeen controleplan beschrijft op welke wijze CZ zorgkantoor omgaat met de uitvoering van de materiële controles binnen de Wet langdurige zorg (Wlz). Het algemeen controleplan heeft betrekking op Zorg in Natura (ZIN).

CZ zorgkantoor heeft een belangrijke rol in het betaalbaar houden van goede zorg. Eén manier om hieraan bij te dragen is door het uitvoeren van materiële controles binnen de langdurige zorg. Dit algemeen controleplan voor de materiële controles is gebaseerd op het Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Hierin staat beschreven welke verplichtingen gelden voor de uitvoering van een materiële controle. In dit algemeen controleplan staan de processtappen van een materiële controle beschreven en het bevat ook het maatregelenbeleid. Het algemeen controleplan is een dynamisch document. Gedurende het jaar kunnen wijzigingen worden aangebracht.

De reden waarom we een materiële controle uitvoeren kan divers zijn:

• Selectie op basis van declaratiegegevens
  Op basis van de declaratiegegevens worden er per thema specifieke data-analyses uitgevoerd. Wanneer er bij een zorgaanbieder bijzonderheden naar voren komen, wordt deze aanbieder geselecteerd voor een materiële controle.
• Selectie op basis van een steekproef
  Het kan ook dat gecontracteerde zorgaanbieders steekproefsgewijs geselecteerd worden. Binnen de steekproef kan rekening gehouden worden met onder andere de leveringsvorm, sector en grootte van de zorgaanbieder.
• Selectie op basis van een ontvangen signaal
  Als wij signalen ontvangen die nader onderzocht moeten worden, kan een controle worden gestart. Het gaat hierbij om bijvoorbeeld om signalen waarbij er onvoldoende zekerheid bestaat over de doel- en/of rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg en/of wanneer er signalen zijn van (een vermoeden van) een ongewenste situatie met mogelijk nadelige gevolgen voor de uitvoering van de Wlz.

Download materieel controleplan(pdf - 172kb)